DETECCIÓN DE FRAUDE EN FACTURAS MÉDICAS Y SERVICIOS DE SALUD PARA PROVEEDORES DE SEGUROS DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ATENCIÓN MÉDICA PRIVADA Y LÍNEAS DE AUTOMÓVILES

RiskShield evalúa el potencial riesgo de fraude en la facturas médicas, combinando servicios médicos facturados e información histórica del proveedor de salud, y realiza una evaluación de riesgo según los datos de solicitudes de la aseguradora. Por último, al trabajar con los sistemas internos de gestión de nuestros clientes, RiskShield puede optimizar todo el proceso de reclamos de principio a fin, facilitando y acelerando el flujo de las solicitudes, las facturas y los reclamos en el sistema, lo que finalmente genera un servicio al cliente positivo.

RiskShield ayuda a los proveedores de seguros de salud a:

• Determinar el riesgo de fraude para cada factura teniendo en cuenta la información de cada ítem facturado, los ítems facturados anteriormente, los reclamos anteriores, el historial del paciente y del proveedor.
• Detección en tiempo real de esquemas de fraude conocidos, como códigos con un servicio médico más costoso (Up-Coding), fragmentación de servicios médicos (Unbundling) y duplicidad de facturas.
• Seguir el rastro de los proveedores de servicios de salud de alto riesgo si se trasladan a otra línea de negocio u otro mercado.

El panel RiskShield’s Business Intelligence puede configurarse para analizar las alertas activas y los indicadores clave de rendimiento con el fin de descubrir patrones ocultos o comportamientos inusuales y, en última instancia, maximizar el rendimiento de la detección de fraude de nuestros clientes y minimizar el número de falsos positivos.La gestión de informes prediseñados y ad hoc proporciona reportes según requieran nuestros clientes.

RiskShield Business Intelligence es una potente herramienta para examinar información detallada y realizar búsquedas en las actividades recientes de los clientes, identificar tendencias y evaluar estadísticas.

• Reduzca el riesgo de fraude mediante avanzadas funciones de análisis y una mayor visibilidad.
• Descubra nueva información valiosa sobre el comportamiento fraudulento que puedan conducir a un enfoque más proactivo y predictivo de la prevención de fraude.
• Disminuya los falsos positivos supervisando los resultados de los escenarios antifraude y parámetros de las alertas.

Con un enfoque predictivo, RiskShield incorpora métodos de eficacia probada como la lógica difusa, el reconocimiento de patrones, las reglas de negocio y el uso de fuentes de datos internas y externas para calificar los reclamos de forma rápida y eficaz, generando valiosa información sobre el comportamiento fraudulento. Suena complejo de mantener, pero las reglas de RiskShield se pueden crear, probar, verificar e implementar en tiempo real por los propios especialistas de fraude de las compañías de seguros, sin necesidad de soporte del proveedor, soporte de TI o tiempo de inactividad del sistema.

Con RiskShield Predictive Analytics los clientes pueden:

• Descubrir nuevas tendencias y tipologías de fraude desconocidas utilizando herramientas de visualización de datos e inteligencia avanzada.
• Reducir las pérdidas por fraude detectando más rápidamente los patrones conocidos con un motor de decisiones de prevención y monitoreo en tiempo real.
• Analizar, simular y probar para optimizar la precisión de la detección de fraude y reducir los falsos positivos.
• Mantener el control con prevención continua de fraude mediante una tecnología de decisión transparente y fácil de usar.