DETECCIÓN DE FRAUDE EN FACTURAS MÉDICAS Y SERVICIOS DE SALUD PARA PROVEEDORES DE SEGUROS DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ATENCIÓN MÉDICA PRIVADA Y LÍNEAS DE AUTOMÓVILES

RiskShield ayuda a las compañías de seguros a centrarse en los reclamos sospechosos, mientras que aquellos que el software identifica como no sospechosos pueden resolverse directamente sin perder tiempo ni esfuerzo.

DESCRIPCIÓN GENERAL

Las compañías de seguros de todo el mundo se enfrentan hoy en día al problema de cómo abordar adecuadamente el fraude en los seguros, en particular el fraude en las facturas médicas. El objetivo es mostrar un número menor de reclamos altamente sospechosos para que los investigadores de reclamos complejos puedan realizar una revisión manual. Los reclamos de facturas médicas entrantes se analizan para determinar automáticamente los reclamos que representan una actividad potencialmente fraudulenta o una codificación médica incorrecta.

RiskShield evalúa en tiempo real todo riesgo de fraude que pueda presentar cada reclamo entrante de facturas médicas en cuestión de milisegundos y funciona de forma transparente en segundo plano. Al recibir un reclamo de facturas médicas, el sistema de gestión de reclamos lo remite a RiskShield. El sistema usa conjuntos de reglas y perfiles dinámicos inteligentes para detectar patrones de fraude. Además, RiskShield califica a los proveedores de servicios médicos en función del número de reclamos sospechosos en los que están implicados, de modo que el nivel de atención sea en función de su clasificación.

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Federico dos Reis

Federico dos Reis
CEO, INFORM Software SpA
Tel: +56 2 6465 5232 latinoamerica@informinform-software.com

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CARACTERÍSTICAS DE RISKSHIELD

  • ANÁLISIS AVANZADO

    Aproveche la capacidad de los análisis avanzados para entender los costos de los riesgos usando modelos predictivos, simulaciones y herramientas de visualización de datos.

  • LÓGICA DE DECISIÓN TRANSPARENTE

    Utilice algoritmos de decisión fáciles de entender y usar que se adapten rápidamente a los nuevos modus operandi de los estafadores.

  • DETENER LOS PATRONES DE FRAUDE CONOCIDOS

    Identifique el uso indebido de códigos médicos, como códigos con un servicio médico más costoso (Up-Coding), fragmentación de servicios médicos (Unbundling) y duplicidad de facturas, e impida el pago para evitar pérdidas por fraude.

  • DETECCIÓN AUTOMÁTICA DE VÍNCULOS

    Identifique y vincule automáticamente indicadores compartidos similares entre personas, direcciones, números de teléfono y objetos.

  • ANÁLISIS PREDICTIVO

    Descubra nuevas tendencias y tipologías de fraude desconocidas usando tecnología inteligente avanzada y herramientas de visualización de datos.

  • INTELIGENCIA DE NEGOCIO

    Examine información detallada y realice búsquedas a través de advertencias de actividades recientes, identifique las tendencias y evalúe las estadísticas usando esta potente herramienta de visualización.

  • INTEGRACIÓN FLEXIBLE

    Se integra en el entorno de gestión de reclamos existente sin afectar a los sistemas de TI con interfaces abiertas y altamente configurables.

  • ANÁLISIS DE REDES SOCIALES

    Interactúe visualmente con los datos y analice las alertas y los reclamos para encontrar vínculos sociales como direcciones, números de teléfono, números de identificación de vehículos, entre otros.

     

  • INVESTIGACIÓN DE CASO

    Optimice las alertas e investigaciones de casos con una herramienta integrada de gestión de casos para gestionar la información en cualquier formato, desde cualquier fuente, todo en una sola herramienta.

Detección de fraudes en las facturas médicas

DETECCIÓN DE FRAUDES EN LAS FACTURAS MÉDICAS

RiskShield evalúa el potencial riesgo de fraude en la facturas médicas, combinando servicios médicos facturados e información histórica del proveedor de salud, y realiza una evaluación de riesgo según los datos de solicitudes de la aseguradora. Por último, al trabajar con los sistemas internos de gestión de nuestros clientes, RiskShield puede optimizar todo el proceso de reclamos de principio a fin, facilitando y acelerando el flujo de las solicitudes, las facturas y los reclamos en el sistema, lo que finalmente genera un servicio al cliente positivo.

RiskShield ayuda a los proveedores de seguros de salud a:

  • Determinar el riesgo de fraude para cada factura teniendo en cuenta la información de cada ítem facturado, los ítems facturados anteriormente, los reclamos anteriores, el historial del paciente y del proveedor.
  • Detección en tiempo real de esquemas de fraude conocidos, como códigos con un servicio médico más costoso (Up-Coding), fragmentación de servicios médicos (Unbundling) y duplicidad de facturas.
  • Seguir el rastro de los proveedores de servicios de salud de alto riesgo si se trasladan a otra línea de negocio u otro mercado.

Inteligencia de negocio

Inteligencia de negocio

El panel RiskShield’s Business Intelligence puede configurarse para analizar las alertas activas y los indicadores clave de rendimiento con el fin de descubrir patrones ocultos o comportamientos inusuales y, en última instancia, maximizar el rendimiento de la detección de fraude de nuestros clientes y minimizar el número de falsos positivos.La gestión de informes prediseñados y ad hoc proporciona reportes según requieran nuestros clientes.

RiskShield Business Intelligence es una potente herramienta para examinar información detallada y realizar búsquedas en las actividades recientes de los clientes, identificar tendencias y evaluar estadísticas.

  • Reduzca el riesgo de fraude mediante avanzadas funciones de análisis y una mayor visibilidad.
  • Descubra nueva información valiosa sobre el comportamiento fraudulento que puedan conducir a un enfoque más proactivo y predictivo de la prevención de fraude.
  • Disminuya los falsos positivos supervisando los resultados de los escenarios antifraude y parámetros de las alertas.

Análisis predictivo

ANÁLISIS PREDICTIVO

Con un enfoque predictivo, RiskShield incorpora métodos de eficacia probada como la lógica difusa, el reconocimiento de patrones, las reglas de negocio y el uso de fuentes de datos internas y externas para calificar los reclamos de forma rápida y eficaz, generando valiosa información sobre el comportamiento fraudulento. Suena complejo de mantener, pero las reglas de RiskShield se pueden crear, probar, verificar e implementar en tiempo real por los propios especialistas de fraude de las compañías de seguros, sin necesidad de soporte del proveedor, soporte de TI o tiempo de inactividad del sistema.

Con RiskShield Predictive Analytics los clientes pueden:

  • Descubrir nuevas tendencias y tipologías de fraude desconocidas utilizando herramientas de visualización de datos e inteligencia avanzada.
  • Reducir las pérdidas por fraude detectando más rápidamente los patrones conocidos con un motor de decisiones de prevención y monitoreo en tiempo real.
  • Analizar, simular y probar para optimizar la precisión de la detección de fraude y reducir los falsos positivos.
  • Mantener el control con prevención continua de fraude mediante una tecnología de decisión transparente y fácil de usar.

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