FACTURACIÓN MÉDICA Y DETECCIÓN DE FRAUDE EN SALUD PARA PROVEEDORES DE SEGUROS DE ACCIDENTES DE TRABAJO, SALUD PRIVADA Y AUTOMÓVILES

RiskShield ayuda a las compañías de seguros a centrarse en los reclamos sospechosos, mientras que los reclamos percibidos por el software como no sospechosos pueden liquidarse directamente sin perder tiempo ni esfuerzo.

DESCRIPCIÓN GENERAL

Las compañías de seguros de todo el mundo se enfrentan hoy en día al problema de cómo tratar adecuadamente el fraude en los seguros, en particular el fraude en la facturación médica. El objetivo es presentar a los investigadores de reclamos sofisticados un número reducido de reclamos altamente sospechosos para su revisión manual. Los reclamos de facturación médica entrantes se analizan para extraer automáticamente los reclamos que representan una actividad potencialmente fraudulenta o una codificación médica incorrecta.

RiskShield evalúa el riesgo de fraude de cada uno de los reclamos de facturación médica en tiempo real en cuestión de milisegundos y funciona de forma transparente en segundo plano. Al recibir un reclamo de facturación médica, el sistema de gestión de reclamos la remite a RiskShield. El sistema utiliza conjuntos de reglas y perfiles dinámicos inteligentes para detectar patrones de fraude. Además, RiskShield puntúa a los proveedores de servicios médicos en función del número de reclamos sospechosos en los que están implicados, de modo que se les puede prestar una atención especial en función de su clasificación.

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Federico dos Reis

Federico dos Reis
CEO, INFORM Software SpA
Tel: +49 2408 9456 5000 riskshield@informinform-software.com

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CARACTERÍSTICAS DE RISKSHIELD

  • ANÁLISIS AVANZADO

    Impulse el valor de los análisis avanzados para comprender los costos de los riesgos mediante el uso de modelos predictivos, simulaciones y herramientas de visualización de datos.

  • LÓGICA DE DECISIÓN TRANSPARENTE

    Utilizar algoritmos de decisión fáciles de entender y utilizar que puedan adaptarse rápidamente a los nuevos modus operandi de los estafadores.

  • DETENER LOS PATRONES DE FRAUDE CONOCIDOS

    Identifique la codificación médica incorrecta, como sobrecodificación, fragmentación y duplicidad de facturas, y suspenda los pagos para evitar pérdidas por fraude.

  • DETECCIÓN AUTOMÁTICA DE ENLACES

    Identifique y vincule automáticamente indicadores compartidos similares entre personas, direcciones, números de teléfono y objetos.

  • ANÁLISIS PREDICTIVO

    Descubra nuevas tendencias y tipologías de fraude desconocidas mediante el uso de tecnología inteligente avanzada y herramientas de visualización de datos.

  • INTELIGENCIA DE NEGOCIO

    Profundice en la información detallada y realice búsquedas a través de las actividades de alerta recientes, identifique las tendencias y evalúe las estadísticas mediante esta potente herramienta de visualización.

  • INTEGRACIÓN FLEXIBLE

    Se integra en el entorno de gestión de reclamos existente sin afectar a los sistemas informáticos con interfaces abiertas y altamente configurables.

  • ANÁLISIS DE REDES SOCIALES

    Interactúe visualmente con los datos y analice las alertas y los reclamos para encontrar cualquier vínculo social como direcciones, números de teléfono, números de identificación de vehículos y mucho más.

     

  • INVESTIGACIÓN DE CASO

    Optimice las alertas e investigaciones de casos con una herramienta integrada de gestión de casos para gestionar su información en cualquier formato, desde cualquier fuente, todo en un único entorno.

DETECCIÓN DE FRAUDES EN LA FACTURACIÓN MÉDICA

DETECCIÓN DE FRAUDES EN LA FACTURACIÓN MÉDICA

RiskShield evalúa el riesgo potencial de fraude en la facturación médica, combinando los elementos facturados, la información histórica del proveedor de salud y realiza una evaluación de riesgo dentro de los datos de la solicitud de seguro. Por último, al trabajar con los sistemas de gestión interna de nuestros clientes, RiskShield puede optimizar todo el proceso de reclamos de principio a fin, permitiendo que las solicitudes, las facturas y los reclamos limpios fluyan sin problemas y rápidamente a través del sistema, proporcionando finalmente un servicio al cliente positivo. RiskShield ayuda a los proveedores de seguros de salud a:

  • Determinar el riesgo de fraude para cada factura teniendo en cuenta la información de la línea facturada, las líneas facturadas anteriormente, los reclamos anteriores, el historial del paciente y del proveedor.
  • Detección en tiempo real de esquemas de fraude conocidos, como sobrecodificación, fragmentación y duplicidad de facturas.
  • Seguir el rastro de los proveedores de servicios sanitarios de alto riesgo si se trasladan a otra línea de negocio u otro mercado.

INTELIGENCIA DE NEGOCIO

INTELIGENCIA DE NEGOCIO

Al supervisar nuestros procesos principales, el panel de inteligencia de negocio de RiskShield puede configurarse para analizar las alertas activas y los indicadores clave de rendimiento con el fin de descubrir patrones ocultos o comportamientos inusuales y, en última instancia, maximizar el rendimiento de la detección de fraude de nuestros clientes y minimizar el número de falsos positivos. La gestión de informes prediseñados y ad hoc puede proporcionar informes según requieran nuestros clientes.

RiskShield Business Intelligence ofrece a los gerentes de fraude una potente herramienta para profundizar en la información detallada y realizar búsquedas en las actividades recientes de los clientes, identificar tendencias y evaluar estadísticas.

  • Reduzca el riesgo de fraude mediante funciones analíticas avanzadas y una mayor visibilidad.
  • Descubra nuevos y valiosos conocimientos sobre el comportamiento fraudulento que pueden conducir a un enfoque más proactivo y predictivo de la prevención de fraude.
  • Reduzca los falsos positivos supervisando el rendimiento de los escenarios antifraude y la configuración de las alertas.

ANÁLISIS PREDICTIVO

ANÁLISIS PREDICTIVO

Con un enfoque predictivo, RiskShield incorpora métodos de eficacia probada como la lógica difusa, el reconocimiento de patrones, las reglas de negocio y el uso de fuentes de datos internas y externas para calificar los reclamos de forma rápida y eficaz, lo que da lugar a una valiosa información sobre el comportamiento fraudulento. Suena complejo de mantener, pero las reglas de RiskShield se pueden crear, probar, verificar e implementar en tiempo real por los propios especialistas en fraude de las compañías de seguros, sin necesidad de soporte del proveedor, soporte informático o tiempo de inactividad del sistema. Con RiskShield Predictive Analytics los clientes pueden:

  • Descubir nuevas tendencias y tipologías de fraude desconocidas utilizando herramientas de visualización de datos e inteligencia avanzada.
  • Reducir las pérdidas por fraude detectando más rápidamente los patrones conocidos con un motor de decisiones de prevención y monitoreo en tiempo real.
  • Analizar, simular y probar para optimizar la precisión de la detección de fraude y reducir los falsos positivos.
  • Mantener el control con la prevención continua de fraude mediante una tecnología de decisión transparente y fácil de usar.

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